wxq1638
王笑权 (安徽省五河县临北乡石家村卫生室 233316) E-mail wxq1638sina@.com
急性扁桃体炎是农村儿童就诊的常见原因,一般门诊采用抗菌素加清热解毒的中成药联合治疗。
为观察穿心莲与牛黄解毒片对急性扁桃体炎的辅助疗效,对入选的70个病例进行了横断面研究设计
2*2表资料的统计分析,现将其报告。
1 一般资料
为本卫生室门诊病人,两个组按随机化选入观测。被研究者符合以下条件:(1)扁桃体1-3
度肿大,红肿、咽痛;(2)同侧二腹肌淋巴结肿大,按痛;(3)发热、畏寒,体格检查未发现有
其他疾病征兆。共选入70名符合病例,试验组32例,男22,女10,年龄(14.8±11.7)岁;对照组
38例,男24,女14,年龄(12±9.7)岁。两组除用药外一般情况经相应统计学检验差异不显著,具
有可比性。
2 方法
2.1 治疗方法 两组的基础治疗方案为;①头孢唑啉钠+地塞米松/iv gtt,3天②头孢氨苄/po tid ,3
天。
试验组在基础方上+复方穿心莲片/po tid,3天;对照组在基础方上+牛黄解毒片/po tid,3天。
2.2 疗效判定 治愈;疗程结束患者症状消除,并观察满7天无反复,未愈,除治愈以外。
2.3 统计学方法 观察结果录入SAS9.0,对此横断面资料进行一般卡方检验如下(数据按第一行试
验组,第二行对照组;第一列治愈,第二列未愈排列)。
data WXQ1638;
DO a = 1 TO 2;
DO b = 1 TO 2;
input f @@;
output;
END;
END;
CARDS;
22 10
17 21
;
PROC FREQ;
WEIGHT f;
TABLES a*b/CHISQ;
RUN;
3 结果
经SAS9.0运行后产生X2=4.06,p = 0.04,可见两组差异具有显著性,对急性扁桃体炎的辅助疗效复方穿心莲优于牛黄解毒片。
4 讨论
复方穿心莲片内含穿心莲、路边青两种成分,具有解毒、利湿、消炎的功效。从此次平行对比研究可见,对急性扁桃体炎其辅助疗效比传统使用的牛黄解毒片要好些。由于在农村急性扁桃体炎多见,而穿心莲正好药材广,价格低,疗效好,故其在临床上的应用有待于推广。
[p:2]
rtist
2x2的简单表格应该看fisher exact test的精确p-value 0.0555
我觉得应该有一个只用西药不用中药的对照组:
因为假定两种中药都不治病反而还加重病情(比如中药很可能影响了正常西药的吸收/功效),牛黄解毒片比穿心莲加重病情更厉害一些,那么就可以得到楼主数据的情况。所以这个数据没有提供任何穿心莲具有额外辅助疗效的信息!
楼主为什么仅仅用药三天?明显不够!三天时间是看抗生素是否可以"开始"起效的时间,不是看是不是已经“治愈”的时间,这是明显的滥用抗生素的做法!日后演化成慢性扁桃体炎怎么办?
另外一个问题,基础方案有两种,而不是一种,所以真正的处理因素至少有四种可能,而不是两种可能,所以应该是4x2表格。
还有一个问题,为什么要给地塞米松?而且还是静脉给药?有这个必要么?有必要冒这个风险么?
两组除用药外一般情况经相应统计学检验差异不显著,所以就具有可比性么?这可未必!一般情况有多少种?单独检验可能看不出来,放在一起就难说了,和治疗方案放在一起那就更难说了。单独检验是看不到变量之间的不独立性的!只能检验到边缘分布的情况。
最后,诊断上的一个问题就是,为什么不查血常规?其他的那些入选标准几乎都是一种主观经验上的判断,而血常规是非常客观的指标,至少如果严格按照要求采血并检验的话肯定是客观的。如果白细胞不高,就没有任何证据说明急性扁桃体炎(本是病毒感染)合并了细菌感染,如果没有合并细菌感染,就没有应用抗生素(一代头孢)的指证。
如果真要让我相信这个结论恐怕要吓死人了!急性扁桃体炎居然有差不多一半没治好?那些三天没痊愈的孩子都怎么办了?
btw:建议本贴发到生物医学版里面
wxq1638
1.程序运行后显示,fisher精确检验法使本研究得出差异不显著的结论。虽然fisher检验通用,但本资料在定性上更适用普通行列表检验(T>5,N>40,p与a有一定的距离)。
2.“中药很可能影响了正常西药力,假定两种中药都不治病反而还加重病情”(没有独立的研究样本提供,有悖用数据支持论断的统计学习惯。)
3.我不知道“处理因素至少有四种可能”,即使把它用析因设计来研究也不可能有四种因素。请明示!
4. 为什么一定要把抗菌素用的>3天?你要把人体的Wbc弃置吗?
5. 关于“一般情况经相应统计学检验差异不显著,所以就具有可比性么?一般情况有多少种?”建议你看看医学统计学杂志基本格式。个人认为一般体格检查到的情况。
6.关于“不查血常规?”,我开头就交待了农村条件,你没有注意。且目前合作医疗在即,不允许发展器械。同时,血常规并非急性扁桃体炎的确诊依据。50年前,连血压计都没有,按你的认为,医生也不能诊断疾病了,有病都不能看了?
7. 任何医学研究都不可能治愈全部的病例,“那些三天没痊愈的孩子都怎么办了?”中国那么多医学杂志中的医学论文中都有未治愈的病例,那你认为他们都该怎么办?
8..如果对本次分析仍有异议,有些类似的例子你可以去看一下
(1)《医学统计实用手册》人民卫生出版社 主编 胡良平 2004年第一版 197页。
(2)孙振球,徐勇勇.主编.医学统计学.第一版.北京:人民卫生出版社.2002.103-104(例7-1)。
(3)孙振球,徐勇勇.主编.医学统计学.第一版.北京:人民卫生出版社.2002.106(例7-2)。
(4)赵惠,杨桂玉.复方柴胡合剂治疗乳腺增生.中国乡村医药,2006,13(11):56。
(5)王艳芳,王桂芹,王效非,等.健脾活血法治疗周围神经病变80例临床观察.中国民康医学,2006,18(10)786。
(6)马凤梅,消炎痛栓剂治疗膀胱痉挛的临床分析.中国临床医生,2006,34(3)35 。
(7)李凤君,谢志儒.复方半边莲治疗婴幼儿秋冬季腹泻的临床观察.中国实用乡村医生杂志,2006(13)43。
rtist
1. 希望你能够明白卡方检验仅仅是为了计算方便的一种近似方法,它近似的目标就是fisher精确检验的结果。你按照p值大小选择统计方法以及分析结论,这是不折不扣的滥用统计学,自欺欺人!对于2x2表格来说,fisher精确检验已经很容易计算了,根本不需要卡方近似!
2. 中药能影响正常西药的吸收这是很常见的事情!你不看看那些中药里面都是什么乱七八糟的东西?你的实验没有设计出基础治疗方案这个对照组,在最最基本的逻辑上你就不可能证明穿心莲有辅助疗效!
3. 按照你的描述,在你的研究中可能存在的四种处理因素是:基础方案1+穿心莲,基础方案1+牛黄解毒片,基础方案2+穿心莲,基础方案2+牛黄解毒片。
4. 不会用抗生素就别滥用!抗生素应用如果不足疗程、不足计量,仅仅在人体免疫系统下得到的貌似痊愈,实际上就是在培养耐药菌的行为!你上微生物实验室里面看看研究人员怎么培养耐药菌,就是小剂量短疗程的反复应用。你既然关心农民朋友的经济承受力,你为什么上来就给他们开一代头孢而不开青霉素?他们的抗菌谱是基本一样的,对于急性扁桃体炎,青霉素是首选药。青霉素比一代头孢便宜得多!他们得病后在痛苦中挣扎的原因并不完全是经济因素,很大程度上也是你们这些基层医院医生不负责任造成的!你们滥用抗生素,他们日后再次感染的时候,对常见药都耐受了,所以到大医院来的时候只好上泰能之类的超级抗生素,这种超级抗生素药钱多少钱你不会不知道吧?你怎么不想想他们能不能负担的起?如果你们平时合理应用抗生素,他们日后会花那么大的钱来治疗感染么?三天开始看疗效这是我当年在全国仅有的两所呼吸疾病研究所之一的医疗机构学到的(你应该知道感染科和呼吸科又多大程度的重合吧?)
5. 我不是问你有多少种一般情况,物理检体182条我倒着背下来都比你熟练!我问你一般情况有多少种的目的是在提醒你这里存在严重的多重检验问题!而且还存在变量相关的问题!边缘分布不显著并不是说联合分布就不显著,不显著也不一定就是分布等同!
6. 血常规是最便宜有效的检查,根本就不贵,肯定比你头孢便宜,你不查就没有资格说扁桃体炎合并了细菌感染!如果仅仅存在病毒感染,你开的头孢就是毫无用处的白花钱!你的患者到底多花钱了还是少花钱了还不一定呢!
7. 三天不治愈怎么办,这是在问你,你把那些患者都怎么办了!我说三天不治愈怎么办,意思是说这么简单的小病,根本就不应该有大约一半患者没有治愈的!原因就是你这样的不配做医生的乡村医生造成的问题!
8. 我对你的分析不仅仅是有异议,而且是几乎没有争论性的异议,你的分析就是完全错误!你的结论就是不可靠的!你的文章就是不能发表的!对于我的质疑,你前面的回贴没有答对任何一个问题,你也永远不可能回答上,因为你本来就是错的。
9. 我还用不着你提醒我看那种初级医学统计教材。不过我倒要提醒你,你以为真看懂那些教材了么???你真的知道那些统计方法怎么来的么???你以为学统计也可以想做赤脚医生一样不需要生理生化药理等等基础知识,不知道疾病以及治疗方案的前因后果,看着症状就可以下药么???
rtist
还有一个问题你没回答:你看人家在重症感染的时候可以加用地塞米松,你想过人家用药的目的么?你为什么在扁桃体炎中也要用?而且居然还是静脉应用?你考虑过加用这类糖皮质激素的副作用么?你考过这种药一旦用上之后应该怎么停么?
whw
本人觉得“老猪”说的非常对(无论是从统计学角度还是从临床医学)!青霉素是扁桃体炎最经济的首选药。且用地塞米松的目的是什么呢?70个试验病例无论病情轻重,均使用地塞米松吗?
wxq1638
rtist朋友对我文章提出的问题,大致如下;1.实验设计问题。2药物应用不当问题。3统计学低下,只有本科生作业水平。这些都认了!第一条认识差异及其显著,是由于我与rtist朋友所在基线不同,学的是第三流教材,且没有学好所致。第二条与药物的选择、疗程、配伍不当,等有关。但是,这些都是在打嘴官司。如果统计学是用嘴讲,我们就不需要立项研究,获得数据,统计推断了。此处说明见解差异来源仍然是基线不同。希望rtist朋友有自己的研究数据来推翻我的论断,支持自己的见解,千万要用自己的研究啊。第三点可见;rtist朋友的确是人中之龙!一眼就把我的水平看穿了。哎!如果不是这么低档,我也能发现更多医学论文中的缺点。详见我在本站的“我国医学论文中的统计错误分析”。
netcow
我个人觉得楼主作为一名乡村医生,能够有一定的科研意识,还是值得肯定的,这在中国如今的现状下还是难能可贵的。能够自觉运用统计学知识来观察日常的工作,这是一个好的开端。有很多大型综合性医院的医生都很少有自觉运用临床流行病学和统计学的知识来解决问题的。
但是也应当看到从总体上说,从研究的设计到处理过程,乃至最终的结论都是不科学的,或说不当的,也就无从说临床意义了。从你的本意说是想进行一项随机对照的临床试验,而非是你说说的横断面研究设计(横断面研究专指现况研究),那么我认为首先要做的就是根据的你的研究假设(观察某种治疗方法或药物是否有疗效或疗效优于某一已知疗法或药物)来进行文献研究,看看研究的科学性及意义如何,国内外研究现状,从循证医学的角度有无此病疗法的META 分析结果。良好的开端是成功的一半。好如果经研究你的假设很有意义,很值得研究,那么下一步就是进行试验的设计及研究方案的拟订。
对于随机对照设计的临床试验的三个基本要素:处理因素,即疗法;研究对象,即你观察的病人;试验的效应,也就是说你观察的对象最终出现的目标指标。从你的资料信息看,你遵循了随机化抽样和随机分的组原则(当然在实践中是否严格按照要求那就另当别论了) 明确了诊断标准和排除标准(尽管你没有提)这是可取的。可是对照的设置是否妥当,要进行思考。(可能你要说我一个村卫生室能够这样就很不错了)但要进行试验就必须遵循原则。临床试验常用的对照方式有(以现有最好或常规的疗法为对照);安慰剂对照,在此我就不解释了;相互对照;历史对照等。
盲法原则我在此就不谈了,假设是急性病症可以不用盲法。还有病人是否尊医嘱的问题就不能忽略。病人是不是服了你的药,或是对照组也是否遵守医嘱,这都要明确,这是你试验是否有意义的关键。
再有就是终点指标选则的问题,应尽可能选择能够客观观测到的定量化的指标,就是定性的指标也尽可能将其半定量化,否则的你的研究结论很值得让人怀疑,想想你是怎么做的?
从资料统计分析的角度,无论是SAS ,还是SPSS 运行的结果,对于四格表资料,X2检验结果应以FISHER精确概率的结果为准。当然一般样本含量足够大的话,其值和PEARSONX2值相差不大。
netcow
特别要指出的是,感谢楼主的学习与共享精神。该案例的讨论特别有助于卫生统计学和流行病学的教学实践。而且特别带有中国基层医疗单位医师医疗实践与思维的共性。
bjt
楼主不要太生气,rtist一向比较严谨。学术问题措词激烈大家理解就成了。
我也被他骂过呢 呵呵
yihui
没被骂过的是少数吧……人各有各的个性,只要本意是好的就行了,互相体谅体谅:)
rtist
这个太夸张了吧。。。cos上这么多人,要是只有少数没被我骂过,我还不因为呼出过多的二氧化碳造成原发性呼吸性碱中毒了?
rtist
我说话严重一点的确有可能,但是真正会让我破口大骂的基本上只有骗子(比如代写论文、代写作业、数据造假、夸大不合实际的成果以求得某种利益等等)那类。楼主显然还不是。
jfwang
楼主是比较的复方穿心莲片的作用
这是临床实验(RCT),就是要求两组要有可比性;
但实验组和对照组的基础治疗不同,那这样楼主在比较复方穿心莲片的作用,两组的可比性是不是有差异
也许复方穿心莲片的作用是基础治疗的结果